[研修医必須項目]　外科

胸腔鏡下右肺部分切除
Ⅰ．臨床経過及び検査所見
【症例】●歳　女性
【主訴】呼吸困難
【現病歴】
　　●年に両ソケイ部痛を自覚し他院にて精査したところ、後腹膜～骨盤内に多発嚢胞を認め、若年女性であることからもリンパ脈管筋腫症(LAM)が疑われ、当院呼吸器内科を紹介受診となった。臨床症状よりLAMと診断され経過観察としていたが、●年より呼吸困難を認め、翌日夕方より症状が増悪したため救急要請となった。当院到着時、酸素マスク6L/分投与にてSpO2 92%と低酸素血症であり、さらに胸部単純X線にて右肺のⅢ度気胸でありトロッカーを挿入し、呼吸器内科に緊急入院となった。
【既往歴】パニック障害
【家族歴】両親：パニック障害
【嗜好歴】喫煙：なし　飲酒：なし
【アレルギー】特記事項なし
【入院後経過】
　呼吸器内科にて保存的治療を行ったものの経過中に左気胸を認めるようになり、左胸腔にもドレーンを留置したものの改善しないため呼吸器外科にて手術を行う方針となった。入院後14日目に右ブラに対し胸腔鏡下右肺部分切除+気ろう閉鎖術を施行した。麻酔導入後、気管挿管前に陽圧換気中の緊張性気胸予防・乳び胸に対するドレナージの目的で、左第2肋間より24Frダブルルーメントロッカーを10cm挿入した。そして術前より挿入されていたドレーンを抜去しカメラで観察したところ、胸腔内には灰緑色に濁った胸水が貯留し、フィブリンが析出していた。下葉の葉間面縁に2cm大の白色ブラを2個認め、中葉の葉間面縁にも2cm大の白色ブラを認めた。その他、胸膜表面の発赤、無茎性のブラが多発しており、LAMとして矛盾しない所見であった。

胸腔内を合計1200mlで洗浄し、リークテストを数回施行したが、明らかなリークポイントは認めず、前述のブラを切除し、胸膜補強を施行した。24Frダブルルーメントロッカーを右肺尖に向けて第6肋間前腋窩線上の孔より留置し手術を終了とした。出血量5ml、手術時間は59分であった。術後経過は良好であり、気胸の拡大は認められず、術後2日目に左ドレーンを抜去、さらに術後4日目に右ドレーンを抜去し、術後13日目に退院となった。

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脳梗塞の分類 TOAST(ATBI, A to A, aortagenic, CE, ESUS, paradoxical, lacunar, BAD)

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【脳卒中の分類】 [TOAST 分類 ] 改訂 TOAST 分類 (SSS-TOAST. 2016) 脳梗塞を 1. large-artery atherosclerosis ( アテローム血栓性脳梗塞 ) 2. cardio-embolism( 心原性脳塞栓症 ) 3. small-vessel occlusion (lacunar: ラクナ梗塞 ) 4. stroke of other determined etiology ( 他の原因による脳梗塞 ) 5. stroke of undetermined etiology ( 原因不明の脳梗塞 = 潜因性脳卒中 ) の５つに分類する。 [NINDS の分類 ] ・   潜在性脳梗塞 cryptogenic stroke 1. ESUS 2014 年に Hart らが embolic stroke of undetermined source (ESUS: 塞栓源不明の脳塞栓症 ) の診断基準を提唱した。 ESUS は TOAST 分類を基に ・   ラクナ梗塞ではない ・   虚血病巣を灌流する頭蓋内・外の血管に 50% 以上の狭窄性病変がない ・   高リスク塞栓源心疾患がない ・   脳梗塞を来す他の特異的な疾患 ( 血管炎・動脈解離など ) がない の 4 項目全てに該当する 場合に診断される。 検査：心電図（ Holter 心電図 , 埋め込み型心電計）、心エコー検査 →これらの検査で塞栓源を示唆する所見を認めない場合 ESUS である。 治療：急性期治療、再発予防ともに Etiology undetermined に準じる。 ESUS に対する抗凝固療法の study が多数行われているが結果は出ていない。 現時点では aspirin を用いる。 2. A to A embolism 血管原性塞栓症 大血管のアテローム性病変から塞栓子が生じ抹消の血管を閉塞する。 TOAST 分類では ATBI に分類される。頸動脈エコーや 3D-CTA, MRA(BB 法 ) などが有効である。再発予防は抗血小板薬を用いる。 3.
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筋電図の読み方　改定2017

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【針筋電図】 1. MUP MUP= 運動単位電位 (MU= 運動単位 ) 同期して発生した筋繊維活動電位を加重したもの。 MUP の電位の大きさは神経支配比を表す。（大きな筋では大きな MUP ） MUP の数は収縮力を表す。 ( 強い収縮ではたくさんの MUP) 正常の MUP は 2-3 相性の電位で、振幅は数百μ V ～数 mV 、持続時間は 2-10msec 。 加齢によって持続時間は延長する傾向がある。   2. 観察条件 安静時・随意収縮時（弱収縮）・最大収縮時（最大収縮）の３条件で観察。 観察項目としては波形・持続時間・振幅・放電頻度。 3. 安静時 (1) 正常筋電図 →刺入電位・終板電位 ①刺入電位 正常でも認める。 脱神経や筋炎の時には刺入電位の亢進を認める。   ②終板電位 終板付近の生理的現象。   (2) 異常筋電図 →陽性棘波 (positive sharp wave), 繊維自発電位 (fibrillation potential), 繊維束攣縮 (fasciculation), ミオトニー放電 , 奇異高頻度放電 ①脱神経所見 (denervation potential) →下位運動ニューロンの障害や筋繊維の変性・壊死で認める。 陽性棘波 (positive sharp wave) ・繊維自発電位 (fibrillation potential) 脱神経により神経終末が消失すると Ach 受容体が終板外に現れ、 Ach に対する感受性が上昇する。静止膜電位が低下し、活動電位に達することで筋繊維全体が攣縮する。これが fibrillation potential であり、活動電位が周辺組織に伝播したものが positive sharp wave である。脱神経から 1-2 週間で出現する。 ・陽性棘波 (positive sharp wave)   ・繊維自発電位 (fibrillation potential)   pos と fib の評価 +1: 針電極の動きに伴って見られる陽性棘波（厳密には刺入時電位） +2: 筋の２カ所で再現性を認めるが、導出頻度は低い
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除皮質硬直と除脳硬直

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除皮質硬直と除脳硬直のメカニズム 赤核脊髄路は上肢筋トーヌスの起源 前庭脊髄路 網様体脊髄路は下肢筋トーヌスの起源となっている 除皮質硬直の皮質は大脳皮質 → 広範囲な大脳皮質の障害 赤核脊髄路は障害されるが前庭脊髄路・網様帯脊髄路は障害されない 上肢の筋トーヌスは亢進しない → 屈曲位 下肢の筋トーヌスは亢進する → 伸展位 除脳硬直の脳は中脳 → 中脳以下の障害 赤核脊髄路・前庭脊髄路・網様帯脊髄路全てが障害される 上肢の筋トーヌスは 亢進する → 伸展位 下肢の筋トーヌスは亢進する → 伸展位 神経内科の勉強方　おすすめの教科書はこちら 研修医/内科医が読むべき本はこちら 医師の勉強法/持っておくべきものはこちら 神経内科関連買ってよかった教科書2017
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