2020年2月2日日曜日

[神経内科専門医のすすめ] 認知症を疑ったら病院に受診した方がよいのか? [大学病院?クリニック?]

認知症にはいろいろな種類があります。
アルツハイマー型認知症や。脳血管性認知症、レヴィー小体型認知症、前頭側頭型認知症、皮質下性認知症、内科疾患に伴う認知症など様々です。それぞれ異なるので一概にいうことはできませんが、一般的に言われている認知症について説明していきます。


・物忘れが気になったら
病院への受診をお勧めします。
人間、年をとるとどうしても脳の機能は低下していきます。
不老不死になる方法は確立されておりませんので現代の医学で認知機能の低下を防ぐことは不可能です。なので、年齢と比較することが大事です。

病院を受診されたら、普通の医者であれば認知症かどうかの検査を行います。
この認知症かどうかの検査はほぼ世界レベルで方法が画一化されていますので、大学病院でも近所のクリニック(神経内科や老年科)でも全く変わりません。

・認知症の検査
認知症の検査は
「認知症かどうか」を知るための検査と、
「どのタイプの認知症か」を知るタイプの検査に分かれます。


認知症かどうかを知るための検査は長谷川式認知症スケールといわれるような30点満点のアンケート形式の検査になります。認知症の前段階や初期の検査にはMoCA-Jという検査が行われますがこちらもアンケートタイプの検査になります。

認知症のガイドラインでは長谷川式認知症スケールで20点以下は認知症の疑い
MoCA-Jで25点以下で軽度認知機能障害の疑い
とあります。

しかし、実際の臨床ではこれだけで判断することは困難です。
たとえば90歳で長谷川式認知症スケールが19点であればそれは認知症でしょうか?
逆に30歳で長谷川式認知症スケールが23点であれば認知症ではないのでしょうか?


認知症と診断された場合にはどのタイプの認知症かの検査を進めていくことになります。
具体的には
「血液検査」
「MRI検査」
「脳血流検査」
を行います。

・認知症と治療
現在日本で使用されている認知症の治療薬は大きくわけると2種類あります。
「認知症の進行を抑制するといわれているもの」
「認知症に伴う精神症状や合併症をおさえるもの」
です。

「認知症の進行を抑制するといわれているもの」には
アリセプトやレミニール、イクセロンパッチ、メマリーなどの薬があります。


「認知症に伴う精神症状や合併症をおさえるもの」
には抗精神病薬や抗不安薬、漢方などがあります。
認知症では物忘れだけではなく、怒りっぽくなったり、気分が落ち込んだりといった症状を伴うことが多いです。それらの症状に対して上記の薬剤を使用します。


現代の医療で「認知症そのものを治す」という治療は存在しません。
(内科疾患に伴う認知症やてんかんなど特別な病態は除きます)
そんなことを言って患者さんの関心を惹こうとする医者は100%インチキです。
もちろん、患者さんにとってポジティブになれる情報を提供することは必要と思います。
だからと言って嘘をつくのはよくないと思います。


・認知症と予防
認知症の薬はいつから飲み始めるのがよいのでしょうか?
「認知症の進行を抑制するといわれている薬」
に関してはなんだか認知症になる前から飲んだ方が良い気がします。

しかし、ガイドラインでは「認知症になる前からのむことはお勧めできない」
とあります。理由はいろいろ推察されていますが、結局は効果に乏しいからです。


現在ほとんどのタイプの認知症は動脈硬化と関係している、と言われています。

動脈硬化とは血管にゴミがたまることを言います。その結果、その先に栄養がいかなくなり脳細胞は死にます。一般的には隠れ脳梗塞といわれますが、医師は白質脳症と呼びます。これは生きている以上だれにでも起こることなので病気ではなく加齢現象とも考えられます。大事なのは、年齢と比較して多いか少ないか、ということです。人よりも多くゴミがたまる原因としては血糖、血圧、コレステロールが高いこと、喫煙があげられ、動脈硬化の4大リスクと言われています。一度たまってしまったごみを取り除くことは不可能なので、動脈硬化を指摘されたらこれらのリスクを減らして適度な運動をおこなうことで、これ以上ごみをためないようにします。


[まとめ]
認知症を疑ったら医療機関を受診した方がよい

認知症かどうかの診断を受けることができる

認知症であれば「どのタイプの認知症か」を診断する必要がある

認知症であれば適切な薬剤加療が必要である

認知症ではない・軽度認知機能障害の段階で薬は飲まない方がよい

認知症への進行の予防には動脈硬化の予防が第一である




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[2020年] 研修医が絶対に勉強/読むべきおススメの教科書

国家試験に合格し、研修が始まる前に教科書をそろえようと思ってこのページを読んでいるあなたはとても良い医師になると思います。

研修が始まってしばらくして、そろそろ勉強しなきゃな、と思ってみている方もまだ十分に間に合います。

研修医の時こそ教科書や本をたくさん読むべきです。逆に言うと、入局して2-3年もすると教科書の知識なんて持っているのが前提となり教科書に載っていない論文の話ばかりになるので大本となる知識を身に着けられるのは研修医~入局2年目くらいまでになります。

実臨床で必要な知識と指導医が教えてくれる知識には隔たりがあります。指導医の立場からするとまずは担当の患者さんの治療が最優先で、あくまで指示>>指導になります。所謂「(仕事が)できる研修医」はその指導医の指示を早く正確に終わらせますが、この方法だと今までに経験したケースだけしか対処できません。実際に私も研修医の最初の方は耳学問がメインでしたが指導医の言ったことはこなしていたのでできる研修医と言われていました。しかし、研修医1年目の後半に地方の市中病院ではじめて「主治医」になったときは何をしたらよいかわからず、教科書の重要性を痛感しました。なにも市中病院がよいと言っているわけではありません。研修医も指導医も、地方の市中病院も都会の大学病院も経験してきた立場からすると提供している医療の質や先進性では圧倒的に大学病院の方が優れていますが、若い医師が経験を積むという面では市中病院の方が優れています。大事なのはよく学び、自ら考えるということだと思います。初期臨床研修医中に200冊程度の教科書を読んだので、その中でもお勧めできる教科書をピックアップしました。ぜひ、しっかり勉強して「仕事ができる研修医」ではなく「良き臨床医」になってほしいと思います。

・初めに読むべき本

表紙とタイトルで最初は敬遠してましたが実際に読んでみると本当にためになる!
確かに研修医になったら必ず読んだ方が良いと思います。
研修を開始するにあたっての心構えや
プレゼンテーションの技法・抗菌薬など基礎的な知識が記載されています。
「国家試験が終わって研修医になるまでにどれか1冊」と言ったらこれがオススメ。

・研修医が押さえておくべき手技

羊土社からもう一冊。2017年に発売されました。
余裕があれば国家試験が終わって、研修医になるまでに読んでおくと良いです。研修医が始まってからは習うより慣れろです。大抵の手技は2-3回やればできるようになります。しかし、最初の2-3回が本当にしんどい。スタートダッシュで差をつけたいあなたに。

 ・病棟管理

研修医のほとんどが読んでいるのではないかという本です。
輸液から発熱時の対応、呼吸器管理まで全体的に広く浅くレジデント必須知識が記載してあります。2年目の研修医にはちょっと物足りないですが1年目の時点でこの本の内容が大体頭に入っていたらデキレジだと思います。どちらかは必ず読んだ方が良いと思います。内科レジデントの鉄則は2018年に第3版が、入院患者管理パーフェクトは2017年にver2が出版されました。どちらか一方を選ぶなら内科レジデントの鉄則がオススメですが、どちらも名著なのでできれば両方とも揃えておきたい。

デキレジやヤバレジはあくまで読み物です。時間とお金に余裕があれば読んでもよいですが、そんなにお勧めはしません。

・マニュアル系

結局は内容の薄いマニュアル本なのでここら辺はどれもそんなに変わりません。確かに一年目の研修医には絶対に1冊は必要なのですが、通読するようなものでもないのでどれか1冊持っていれば良いと思います。意識高い系の研修医はUCSFに学ぶ…を選びがちですがマニュアル本でマウントを取るのはやめましょう。

・抗菌薬

これは鉄板ですね。まず、抗菌薬初めの一歩で全体像を理解し岩田先生の本で理解を深め正直研修医には不要と思いますが青木先生の本を置いておくと安心。サンフォードは私はあんまり使わないのですがどの先生にも持っておけと言われるので一応…まぁ意識高い系御用達って感じです。実臨床で1冊持っておくべきは感染症プラチナマニュアルですね。改定を重ねかなり使いやすく、病棟に持ち歩くならこちらがオススメです。

・輸液

個人的には鉄則か入院管理パーフェクトで十分だと思いますがまだ不安が残るようなら輸液ができる、好きになる。安定の羊土社です。その後電解質異常とか救急で輸液が必要なら救急・ICUの輸液か、輸液のコツを読めば良いと思います。さらに理解を深めたいならより理解を深めるの本ですね。ちょっと難しいですがこれさえ理解すれば問題ないです。

・救急

赤本・青本(ご法度系)は個人的にあんまり好みじゃありません。個人的に救急は習うより慣れる部分が大きいと思うので救急外来に出るなり、その前に不安なら講習に出るのが良いと思います。病棟ではICUは必携です。浅く広く書いてあってこれ1冊持っていれば安心。薬について詳しく知りたければICU/CCUの薬の考え方、使い方 ver.2補助循環(CHDF/PCPS/IABP)に関しては ICU/CCUの急性血液浄化療法の考え方,使い方 がややマニアックですのでDr.正井の なぜなに? がガツンとわかる補助循環 (メディカのセミナー濃縮ライブシリーズ)レジデントのための血液透析患者マネジメント 第2版 がオススメです。人工呼吸器に関しては世界でいちばん愉快に人工呼吸管理がわかる本: ナース・研修医のためで十分でしょう。あとは、病棟で学びましょう。講習系ではJATECがオススメです。外傷診療の講習ですが救急で必要な知識はかなりの範囲習得できます。やや高いですが、是非。ステップビヨンドレジデント 1 救急診療のキホン編を勧める人もいますが、典型例とは違った見逃してはいけないことを中心に書いてあるので、正直研修医でそこから入るのはあまり意味がないと思います。

・医療統計

論文を読むにあたっての医療統計の基礎に関してかなり基礎の基礎の部分から説明してあります。書き方もすごいわかりやすいですし、オススメです。


・画像

画像診断の勉強は、とても難しいです。まず、総論的な本が少ないですし、
あったとしても不必要な情報が多すぎます。その中で、上記の本が私の知る限りベストだと思います。ここで重要なのが、必ず左から順番に読んでいただきたいということです。
最初は辛いですが、これさえ読めれば大体の画像は読めるはずです。あとはよくわかる脳MRI (画像診断別冊KEY BOOKシリーズ)だったり、胸部のCT 第3版とか腹部のCT 第2版あたりを見ながら読影すれば良いです。

エコーに関しては

腹部エコーと心エコーで1冊ずつ読むようにしましょう。

・内科全般

病棟用と外来用に1冊ずつです。ジェネラリストのための内科診断リファレンス: エビデンスに基づく究極の診断学をめざしては検査の感度や特異度などのevidenceが載っていて、診断や治療を進めていく上での根拠になります。内科外来マニュアルは2017年に第2版が出版されました。外来には持っておきたい1冊です。

・プレゼンテーション

プレゼンテーションに関してこれといってオススメできる本はありませんが、とりあえずここら辺が評判良いです。

・循環器

研修医における循環器内科研修の目標は、心電図・血圧管理・不整脈治療・心不全の管理だと思います。冠動脈疾患はカテとかで専門性が高いので循環器内科にコンサルトする傾向にあると思いますが、血圧・不整脈・心不全くらいは一般内科医でも見れなくてはなりません。あと、やっぱり心電図は重要です!3秒で心電図を読む本という山下先生の本があります。この人の本はとっても読みやすいのですが、ある程度知識をつけた上で、危ないものか危なくないものかを瞬時に判断する方法の解説ですので初めの1冊には全くオススメできません。


・呼吸器内科

呼吸器内科での目標は、胸部の画像が読めるようになること、呼吸器設定ができるようになること、肺炎の治療ができるようになること、くらいですかね。肺がんは気管支鏡とか専門性が…(以下略)。

・消化器内科

大学病院の消化器内科は、ご存知の方も多いかとは思いますが、腫瘍とカメラばっかりです。ぶっちゃけ他科の医者に必要な消化器の知識ってあんまりありません。とりあえず、基本的な薬の使い方を覚えましょう。

・腎臓内科

腎臓内科では透析・電解質に関して勉強しましょう。どの科に進んでも必要な知識です。
マニュアル本はどちらか一冊でok

・糖尿病 代謝内分泌

代謝・内分泌ではやはり糖尿病のコントロールが第一です。

・神経内科

神経内科は特別な手技や機器がなくても成り立つ科ですので、勉強しておいて損はないと思います。どれも名著なのでオススメです。

・膠原病

 膠原病ではこちらがおすすめです。

・血液内科

研修医にとって血液内科はレジデントマニュアル1冊持っておけば大丈夫でしょう。ですが、研修医の間に勉強しておいて損がないのは悪性リンパ腫です。血液内科以外で白血病などをみることは少ないですが、悪性リンパ腫はどの科でも鑑別に挙がってきます。余裕があれば勉強しましょう。

・麻酔科

麻酔科といえばこれです。これ1冊で間違いなしです。2018年に第6版
が出版されました。

・外科

とりあえず外科はこれで乗り切りました。内科と外科では基本的に内科の方が研修医ができる部分が多いように感じます。よっぽど志望科で勉強しない限り研修医が手術で重要な部分を担うことはありません。むしろ外科系研修医では周術期管理がメインの仕事となります。周術期管理は研修医に任せっきりという外科の先生もいます(本当はよくないですが)。研修医が管理して状態が悪くなった術後患者さんを何人も見ているので、周術期管理はしっかり勉強しておきましょう。

・緩和ケア

緩和ケアは重要です。どこの科に行っても使います。1冊、読んでおきましょう。

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神経内科専門医試験の勉強方法を紹介していきます。

[過去問]

まずは何と言ってもこれ。2017年に出版されました。国家試験も内科認定医も過去問をベースに勉強していくのは変わりません。なにはともあれまずはここから始めましょう。

 
2017年に過去問が出版されるまではこちらが主流でした。2003年とやや古く、内容も少々マニアックです。現在は必須というわけではないですが、総説→問題という順番なので勉強しやすさはあります。余裕があればやってみても良いかもしれません。

[総論]

診断学から疾患まで1冊で神経内科の全てが詰まっています。ハンドブックを片手に過去問を解く、というのがもっともスタンダードな勉強方法でしょう。2016年に改定されて今は第5版が最新です。

[神経診察]

専門医試験以前に神経内科医で持っていない人はいないであろう1冊。診察方法について学べます。神経内科専門医試験には実技もありますので神経診察技法は取得しておきましょう。

[解剖]

なかなか臨床をやっていても入ってこないのが解剖です。専門医試験で再度系統的な勉強をしました。やっぱり解剖は大事です。

[病理]

これもまた実臨床ではなかなか系統的な知識が身につきません。筋病理は臨床医であればほとんど皆さん持っていると思います。筋肉以外の病理で1冊となると神経病理インデックスがオススメです。

[2020年] 神経内科領域で絶対読むべき教科書

神経内科オススメの教科書です。
初学者〜入局3年目くらいまでを対象にしています。
私が読んだ中でも個人的にオススメのものをpick upして紹介します。

[総論]

・神経内科ハンドブック
診断学から疾患まで1冊で神経内科の全てが詰まっています。
最近改定されて今は第5版が最新です。
神経内科で何か1冊というのであればこれでしょうか。

以前は神経症候群もお勧めに挙げていましたが、医忠誌ですべて見られるようになりました。

[神経診察]
 
神経内科はハンマー1本で診察…と言われています。
最近は画像診断の進歩によりそうでもないような気がしますが
神経診察が大事なのは言うまでもありません。
どれか1冊といったらベッドサイド。
・ベッドサイド神経の診かた
神経内科医で持っていない人はいないであろう1冊。
診察方法について学べます。患者さんを診察する前に1回は通読すべきです。
1冊通読すれば所謂Full studyを取ることができるようになります。

・神経内科ケーススタディ
さらにより実践的な考え方を学ぶにはこちら。
所見から責任病変の特定方法など
いわゆるanatomicalな診断の考え方を学べます。
神経診察は所見から解剖学的病変部位の推察をすることが1番大事です。
何回も読み直すべき一冊。

[解剖]

・臨床のための神経機能解剖学
定番の1冊です。
神経診察で病変部位を推定できても詳細な解剖が頭にはいってないと意味がありません。
文章も少なく無理なく読める1冊です。

[脳卒中]

脳卒中でどれか1冊といったらこちらがおすすめ。
研修医~レジデントのレベルであれば病態から画像診断、病変部位の推定・症候学、治療までこれ1冊あれば大丈夫と思います。
現在の最新は第4版。
レイアウトも綺麗で見やすいです。

[パーキンソン病]

パーキンソン病に関する最新の情報はこれ1冊で十分と思います。

[認知症]

認知症は細かくいろいろ読むよりガイドライン1本でよいです。

[アクチュアルシリーズ]
 
最近このシリーズの本がよく出ていますね。非常にまとまっていて読み物としても読みやすくオススメです。とは言っても全部読むのも大変なので臨床に役立つものだとこの3冊がオススメです。

[てんかん]

最近は新規抗てんかん薬が次々に登場し教科書的な知識では追いつかない部分が多いです。実際の臨床現場ではlevetiracetamやperampanel, lacosamideが広く使われ副作用の観点からも従来の抗てんかん薬は減ってきている印象があります。しかし、やはり私としては基礎が大事だと思います。VPAやCBZなど古典的な薬を知った上で新規抗てんかん薬を選択すべきように思います。2018年に第4班が出版されLEVやTPMなどまでの新規抗てんかん薬まではカバーしています。非常にわかりやすくオススメの1冊です。

[救急]

救急領域では有名なINTENSIVIST。
神経内科領域の2冊です。
神経内科医は救急に関わる機会はそんなに多くはないと言われていますが
脳卒中や神経免疫疾患ではやはりICU管理が必要になります。
いざという時に知らないでは済まされないように思いますので
読んでおくべき2冊に思います。

[画像]

正直、臨床ではこの2冊にも載っていないような特異な画像を呈する例は
いくらでもあります。しかし、この2冊が基本となることは間違いないです。
基礎的な部分はよくわかる脳MRIで十分でしょう。

[神経伝導速度検査]
   
とりあえずは[DVD付] 神経伝導検査と筋電図を学ぶ人のためにをお勧めします。
神経伝導速度検査、針筋電図、SEP、VEPなど一通りわかりやすく書いて有ります。
基礎知識がなくても割とすんなり読むことができると思います。
持ち運びには神経伝導検査ポケットマニュアルがいいかなと思います。

[脳波]

脳波はかなり慣れの部分が大きいとは思いますが。
こちらがやはり一番のオススメになります。
入門編だけしっかり読んで、あとは実際の脳波をどれだけ読むか
が重要に思います。

[髄液検査]

髄液検査の所見がまとまった1冊です。
神経内科医であれば持っておいて損はないと思います。

[病理]

病理はこれ一択と思います。
非常にわかりやすく、これを片手に顕微鏡をのぞくかないですね。
臨床像もコンパクトにわかりやすく書いてあるので
筋疾患の入門にもオススメです。

[ボトックス]

ボトックスに関する教科書
投与量や効果などはボトックスのサイトでOK
教科書が必要になるのは実際の投与場所です。
何せ、公式サイトの動画だと注射部位が少なすぎる。
日本の書籍だったら筋電図のための解剖ガイドをお勧めします。
筋の位置や刺入部位が細かく書いてあり、nEMGにも重宝します。

洋書であればBotulinum Toxin Injection Guide
これ1冊あればボトックスのことは大抵OK
症候別に刺入部位例や投与量、副作用までしっかり書いてあります。

[洋書]

とにかく持っているとかっこいい1冊です。
通読できればもっとかっこいいですが…笑

とりあえず駆け出しの神経内科医としてはこれだけ読んでいれば十分に思います。
もっと紹介したい本はたくさんありますが…
参考にしていただければ幸いです。

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2020年1月15日水曜日

MAO-B阻害薬の使い分け エフピー、アジレクト、エクフィナ


MAO-B阻害薬の使い分け

以前からあったエフピー(セレギリン selegline)に加えて、アジレクト(ラサジリン Rasagiline)・エクフィナ(サフィナミド safinamide)と3種類のMAO-B阻害薬が使えるようになりました。

その使い分けに関してお伝えしようと思います。

MAO-Bを阻害することでパーキンソン病におけるドパミンの底上げをします。個人的にはレボドパ製剤への反応性を確認しパーキンソン病と診断したのち、ドパミンアゴニストもしくはMAO-B阻害薬で治療を開始します。特に、車の運転が必要な場合やドパミンアゴニストによる眠気の副作用が強い場合にはMAO-B阻害薬が適しているように思います。

MAO-B阻害薬は3剤ありますがまず、基本的な効果はあまり変わりありません。
共通して効果発現までは大体1ヶ月ほどかかります。
SSRIや三環系抗うつ薬、トラマドールなどとは併用ができません。
薬価は先発品だと大きな違いはありません。
エフピー 5mg 600円〜10mg 1200/
アジレクト 1mg 963
エクフィナ 50mg 963
ジェネリックになるとセレギリンがありますのでエフピーが約半値になります。
神経保護作用があるといわれていますが、発売からかなりの年月が立っているにも関わらず明確なエビデンスがなく本当かどうかはわかりません。
副作用として気をつけるべきはやはりジスキネジアと起立性低血圧、精神症状でしょう。
MRさんはごく初期に単剤でやった試験などでジスキネジアやOHは明らかではない、とおっしゃったりしていますが実臨床ではあるように思います。

大きな違いは
・レボドパ製剤との併用の必要性
・内服回数
・覚せい剤原料の有無
MIBG心筋シンチグラフィへの影響
・食事との相性
です。

・エフピー
エフピーは本邦で昔から使われていたMAO-B阻害薬です。
1日2回内服で2.5mg 1xから10mg2xまで幅広い容量調節が可能です。
覚せい剤原料が入っているので薬局での取り扱いが面倒です。
MIBG心筋シンチの前後で休薬が必要です。
単剤でも使用可能です。

・アジレクト
1日1回の製剤です。
気分を持ち上げる効果があり?
覚せい剤原料は入っていません。
MIBG心筋シンチグラフィ前後での休薬は必要なさそうだが、念のため止めてます
ビールやワイン、チーズなどとの飲み合わせに注意が必要
単剤でも使用可能です。

・エクフィナ
1日1回の製剤です。
MIBG心筋シンチグラフィ前後での休薬は必要なさそうだが、念のため止めてます
覚せい剤原料は入っていません。
注意すべき食品や飲み物はありません。
単剤では使用できません。
Off painにも効果あり?
グルタミン酸放出を抑制する>ジスキネジアが抑えられる??

ジスキネジアの抑制に関しては基礎や臨床でちょっとだけ報告ありますがどうなんでしょうか。

個人的な感想ですが
パーキンソン病の初期から使う
容量調節をしたければエフピー
内服コンプライアンスを重視するならアジレクトかエクフィナ
アジレクトとエクフィナだったらエクフィナの方が使い勝手が良さそう??
新しい薬が出るとそのメリットばかりが注目されるのでわからないですけど。。。
ふらつきや精神症状が出たらやめておいたほうが無難
進行期でジスキネジアが問題になるようなら他剤とのバランスを考え中止を検討

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