[研修医必須項目]　1-23 嘔気・嘔吐

＜嘔気・嘔吐＞
【定義】
　吐きそうな切迫した不快な自覚症状、および胃内容物を反射的に口から吐き出すこと。
【分類】
　＊腹部疾患　＊神経疾患　＊心血管疾患　＊めまい疾患　＊代謝内分泌疾患
　＊薬物・毒物　＊感染症　＊心因性
【原因／鑑別診断】
＊腹部疾患：
　　腸閉塞・尿管結石による激痛・胆石症・便秘・虫垂炎や胆嚢炎・腸管虚血
　　消化管潰瘍・膵炎・癌・腹膜炎・後腹膜病変
＊神経疾患：
　　ICP上昇(髄膜炎・脳炎・頭蓋内出血・脳浮腫・水頭症)・片頭痛・痙攣・脱髄疾患
　　自律神経障害
＊心血管疾患：
　心筋梗塞・心不全
＊めまい疾患：
　BPPV・小脳梗塞・Meniere病・前庭神経炎
＊薬物・毒物：
　NSAIDs・アスピリン・心血管動作薬・テオフィリン・鉄剤・抗癌剤・アルコール
重金属・糖尿病治療薬・麻酔・痛風治療薬・抗菌薬・中枢神経作動薬
＊感染症：
急性胃腸炎・敗血症・感染症全般
＊心因性：
双極性障害・摂食障害
＊その他：
　周期性嘔吐症・vit.A過剰症・迷走神経切断・放射線治療後・飢餓・緑内障
【診察・検査】
腹部エコー・腹部Xp・血算・電解質・ケトン体等の検体検査・CT・MRI検査
眼底検査・眼圧測定・薬物血中濃度の確認
【治療】
　抗癌剤投与例の制吐剤はドパミンD2-R拮抗薬が頻用される。さらに強い制吐作用はセロトニン5HT3 R拮抗薬と言われ、シスプラチンなど嘔気の強い化学療法にも用いられる。
　ヒスタミンH1 R拮抗薬は副作用に眠気がある他、抗コリン作用を持ちわせる薬剤が多いた緑内障や前立腺肥大には注意が必要。
【経験した症例】
　突然の嘔気で来院した●歳女性。嘔気の他、下痢を認めているがその他バイタルサインに問題はなく、呼吸器症状や下血・嘔吐などは認めなかった。問診により、来院前日に外食し、焼き鳥を食べたとのことであった。生ものや、生焼けの肉類などは摂取していないとのことであり、同じものを食べた人に特に症状は見られなかった。ウイルス性胃腸炎の可能性があるため、嘔気に対しプリンペランを投与し、整腸剤を処方し帰宅となった
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脳梗塞の分類 TOAST(ATBI, A to A, aortagenic, CE, ESUS, paradoxical, lacunar, BAD)

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【脳卒中の分類】 [TOAST 分類 ] 改訂 TOAST 分類 (SSS-TOAST. 2016) 脳梗塞を 1. large-artery atherosclerosis ( アテローム血栓性脳梗塞 ) 2. cardio-embolism( 心原性脳塞栓症 ) 3. small-vessel occlusion (lacunar: ラクナ梗塞 ) 4. stroke of other determined etiology ( 他の原因による脳梗塞 ) 5. stroke of undetermined etiology ( 原因不明の脳梗塞 = 潜因性脳卒中 ) の５つに分類する。 [NINDS の分類 ] ・   潜在性脳梗塞 cryptogenic stroke 1. ESUS 2014 年に Hart らが embolic stroke of undetermined source (ESUS: 塞栓源不明の脳塞栓症 ) の診断基準を提唱した。 ESUS は TOAST 分類を基に ・   ラクナ梗塞ではない ・   虚血病巣を灌流する頭蓋内・外の血管に 50% 以上の狭窄性病変がない ・   高リスク塞栓源心疾患がない ・   脳梗塞を来す他の特異的な疾患 ( 血管炎・動脈解離など ) がない の 4 項目全てに該当する 場合に診断される。 検査：心電図（ Holter 心電図 , 埋め込み型心電計）、心エコー検査 →これらの検査で塞栓源を示唆する所見を認めない場合 ESUS である。 治療：急性期治療、再発予防ともに Etiology undetermined に準じる。 ESUS に対する抗凝固療法の study が多数行われているが結果は出ていない。 現時点では aspirin を用いる。 2. A to A embolism 血管原性塞栓症 大血管のアテローム性病変から塞栓子が生じ抹消の血管を閉塞する。 TOAST 分類では ATBI に分類される。頸動脈エコーや 3D-CTA, MRA(BB 法 ) などが有効である。再発予防は抗血小板薬を用いる。 3.
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筋電図の読み方　改定2017

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【針筋電図】 1. MUP MUP= 運動単位電位 (MU= 運動単位 ) 同期して発生した筋繊維活動電位を加重したもの。 MUP の電位の大きさは神経支配比を表す。（大きな筋では大きな MUP ） MUP の数は収縮力を表す。 ( 強い収縮ではたくさんの MUP) 正常の MUP は 2-3 相性の電位で、振幅は数百μ V ～数 mV 、持続時間は 2-10msec 。 加齢によって持続時間は延長する傾向がある。   2. 観察条件 安静時・随意収縮時（弱収縮）・最大収縮時（最大収縮）の３条件で観察。 観察項目としては波形・持続時間・振幅・放電頻度。 3. 安静時 (1) 正常筋電図 →刺入電位・終板電位 ①刺入電位 正常でも認める。 脱神経や筋炎の時には刺入電位の亢進を認める。   ②終板電位 終板付近の生理的現象。   (2) 異常筋電図 →陽性棘波 (positive sharp wave), 繊維自発電位 (fibrillation potential), 繊維束攣縮 (fasciculation), ミオトニー放電 , 奇異高頻度放電 ①脱神経所見 (denervation potential) →下位運動ニューロンの障害や筋繊維の変性・壊死で認める。 陽性棘波 (positive sharp wave) ・繊維自発電位 (fibrillation potential) 脱神経により神経終末が消失すると Ach 受容体が終板外に現れ、 Ach に対する感受性が上昇する。静止膜電位が低下し、活動電位に達することで筋繊維全体が攣縮する。これが fibrillation potential であり、活動電位が周辺組織に伝播したものが positive sharp wave である。脱神経から 1-2 週間で出現する。 ・陽性棘波 (positive sharp wave)   ・繊維自発電位 (fibrillation potential)   pos と fib の評価 +1: 針電極の動きに伴って見られる陽性棘波（厳密には刺入時電位） +2: 筋の２カ所で再現性を認めるが、導出頻度は低い
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除皮質硬直と除脳硬直

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除皮質硬直と除脳硬直のメカニズム 赤核脊髄路は上肢筋トーヌスの起源 前庭脊髄路 網様体脊髄路は下肢筋トーヌスの起源となっている 除皮質硬直の皮質は大脳皮質 → 広範囲な大脳皮質の障害 赤核脊髄路は障害されるが前庭脊髄路・網様帯脊髄路は障害されない 上肢の筋トーヌスは亢進しない → 屈曲位 下肢の筋トーヌスは亢進する → 伸展位 除脳硬直の脳は中脳 → 中脳以下の障害 赤核脊髄路・前庭脊髄路・網様帯脊髄路全てが障害される 上肢の筋トーヌスは 亢進する → 伸展位 下肢の筋トーヌスは亢進する → 伸展位 神経内科の勉強方　おすすめの教科書はこちら 研修医/内科医が読むべき本はこちら 医師の勉強法/持っておくべきものはこちら 神経内科関連買ってよかった教科書2017
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