[研修医必須項目]　1-11 めまい

＜めまい＞
【定義】
　回転性めまいと非回転性めまいがある。
　回転性めまいは、患者は静止しているが周囲が回って見える錯視体験。三半規管や耳石器、前庭神経の急性障害が原因。
　非回転性めまいは体が前後左右に揺れるように感じる視覚運動体験。脳神経系、筋骨格系、三半規管の障害で生じる。
【分類】
回転性・非回転性の２分類。
【実施すべき検査】
　Frenzel眼鏡を使用し眼振の様子を観察する。頭位により眼振が出現しないかもチェックする。カロリックテストも有効。小脳失調の神経所見もとる。蝸牛神経障害がないか聴力も身体所見か生理機能検査で検査する。
　また、『突然の』めまいの場合脳血管障害をルールアウトするため頭部CT・MRI撮影も行う。
【鑑別疾患】
＊良性発作性頭位眩暈症(BPPV)：耳石器障害が原因。頭位変換で回転性めまいが生じる。
　　　　　　　　　　　　　　　 眩暈は60秒以内のもの。
数週間で自然経過するが、理学療法で治療も可能である。
＊Meniere病：内リンパ水腫が原因。30分から数時間持続する激しい眩暈。
反復するのが特徴であり、蝸牛症状も随伴する。
＊突発性難聴：1回のみの激しい眩暈発作で、聴力障害を伴う。
＊前庭神経炎：前庭神経の炎症が原因の眩暈とされている。蝸牛症状(耳鳴り・難聴)はない。一過性で、先行する感冒症状は無いことも多い。数週間で軽快する例が多い。
＊悪性外耳炎、耳性ヘルペス：緑膿菌や帯状疱疹ヘルペス感染による。
＊薬剤性
【治療】
＊BPPV：経過観察や理学療法、
＊突発性難聴：ステロイド滴下を行う。
＊Meniere病：生活指導、心理的アプローチ、浸透圧利尿薬、内耳循環改善薬、抗不安薬、
　　　　　　　Vit. B12、漢方薬
【経験した症例】

　高血圧の既往のある●歳女性。ベッドから起き上がろうとしてめまいを自覚し、不安に思ったため来院した。めまいは非回転性であり、来院時は消失していた。神経診察では有意所見は認められず、嘔吐や難聴はなかった。また特定の頭位でめまいが誘発されることはなく、耳鼻科疾患や脳血管疾患は否定的であった。来院時の収縮期血圧が90mmHg台とやや低く、起床時に発症しためまいということから起立性低血圧がもっとも疑われ、近医より処方されていた降圧薬の調整が必要と考えられた。

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脳梗塞の分類 TOAST(ATBI, A to A, aortagenic, CE, ESUS, paradoxical, lacunar, BAD)

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【脳卒中の分類】 [TOAST 分類 ] 改訂 TOAST 分類 (SSS-TOAST. 2016) 脳梗塞を 1. large-artery atherosclerosis ( アテローム血栓性脳梗塞 ) 2. cardio-embolism( 心原性脳塞栓症 ) 3. small-vessel occlusion (lacunar: ラクナ梗塞 ) 4. stroke of other determined etiology ( 他の原因による脳梗塞 ) 5. stroke of undetermined etiology ( 原因不明の脳梗塞 = 潜因性脳卒中 ) の５つに分類する。 [NINDS の分類 ] ・   潜在性脳梗塞 cryptogenic stroke 1. ESUS 2014 年に Hart らが embolic stroke of undetermined source (ESUS: 塞栓源不明の脳塞栓症 ) の診断基準を提唱した。 ESUS は TOAST 分類を基に ・   ラクナ梗塞ではない ・   虚血病巣を灌流する頭蓋内・外の血管に 50% 以上の狭窄性病変がない ・   高リスク塞栓源心疾患がない ・   脳梗塞を来す他の特異的な疾患 ( 血管炎・動脈解離など ) がない の 4 項目全てに該当する 場合に診断される。 検査：心電図（ Holter 心電図 , 埋め込み型心電計）、心エコー検査 →これらの検査で塞栓源を示唆する所見を認めない場合 ESUS である。 治療：急性期治療、再発予防ともに Etiology undetermined に準じる。 ESUS に対する抗凝固療法の study が多数行われているが結果は出ていない。 現時点では aspirin を用いる。 2. A to A embolism 血管原性塞栓症 大血管のアテローム性病変から塞栓子が生じ抹消の血管を閉塞する。 TOAST 分類では ATBI に分類される。頸動脈エコーや 3D-CTA, MRA(BB 法 ) などが有効である。再発予防は抗血小板薬を用いる。 3.
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筋電図の読み方　改定2017

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【針筋電図】 1. MUP MUP= 運動単位電位 (MU= 運動単位 ) 同期して発生した筋繊維活動電位を加重したもの。 MUP の電位の大きさは神経支配比を表す。（大きな筋では大きな MUP ） MUP の数は収縮力を表す。 ( 強い収縮ではたくさんの MUP) 正常の MUP は 2-3 相性の電位で、振幅は数百μ V ～数 mV 、持続時間は 2-10msec 。 加齢によって持続時間は延長する傾向がある。   2. 観察条件 安静時・随意収縮時（弱収縮）・最大収縮時（最大収縮）の３条件で観察。 観察項目としては波形・持続時間・振幅・放電頻度。 3. 安静時 (1) 正常筋電図 →刺入電位・終板電位 ①刺入電位 正常でも認める。 脱神経や筋炎の時には刺入電位の亢進を認める。   ②終板電位 終板付近の生理的現象。   (2) 異常筋電図 →陽性棘波 (positive sharp wave), 繊維自発電位 (fibrillation potential), 繊維束攣縮 (fasciculation), ミオトニー放電 , 奇異高頻度放電 ①脱神経所見 (denervation potential) →下位運動ニューロンの障害や筋繊維の変性・壊死で認める。 陽性棘波 (positive sharp wave) ・繊維自発電位 (fibrillation potential) 脱神経により神経終末が消失すると Ach 受容体が終板外に現れ、 Ach に対する感受性が上昇する。静止膜電位が低下し、活動電位に達することで筋繊維全体が攣縮する。これが fibrillation potential であり、活動電位が周辺組織に伝播したものが positive sharp wave である。脱神経から 1-2 週間で出現する。 ・陽性棘波 (positive sharp wave)   ・繊維自発電位 (fibrillation potential)   pos と fib の評価 +1: 針電極の動きに伴って見られる陽性棘波（厳密には刺入時電位） +2: 筋の２カ所で再現性を認めるが、導出頻度は低い
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