[研修医必須項目]　1-21 呼吸困難

＜呼吸困難＞
【定義】
　呼吸時の不快な感覚
【分類】
＊換気血流不均衡
＊右左シャント
＊拡散能低下
＊肺胞低換気
【原因/鑑別診断】
＊換気血流不均衡：COPD・PTE・間質性肺炎
＊右左シャント：肺炎・ARDS・肝肺症候群
＊拡散能低下：間質性肺炎・肺水腫
＊肺胞低換気：神経筋疾患・肥満性低換気・気道狭窄
＊その他：気胸・過換気症候群・貧血・アシデミア
【実施すべき検査】
＊まずバイタル・身体診察
⇒聴診・打診・呼吸観察(胸郭の動きなども)・呼吸数観察・頸静脈観察
　感染徴候が無いかもチェック。眼瞼結膜で貧血もチェック。
＊採血・血ガス
⇒血ガス採血を行い、血液の酸素化やpHをチェック。
　PaO2/FiO2やAaDO2を計算。
⇒胸部Xp撮影
　可能な限り2方向立位撮影。気道内異物疑われた際は最大呼気・最大吸気での撮影も。
⇒必要によりCT撮影(PE疑いは造影)
⇒肺水腫疑われた時は心エコーも。
【治療】
　原則原因疾患に対する治療を。
　酸素投与は必須。(酸素投与の禁忌はパラコート内服のみ)
　CO2ナルコーシスが疑われた際はカヌラ0.5L～酸素投与開始し、ナルコーシスに陥らないよう注意しながら酸素微増していくが、低酸素状態が改善しない場合は用手換気・気管挿管を覚悟して高酸素投与に踏み切るべき。
　呼吸数30回以上で酸素化保てない場合、呼吸数5/min以下まで低下した場合は気管内挿管を考慮する。
　肺水腫による低酸素はNIPPVなどを開始する。
【経験した症例】
　血痰を契機に右肺がんと診断され化学療法を行っていた●歳女性。1st lineとしてゲフィチニブを投与されていたが、その後精査にて右肺内転移、両側胸水、胸膜播種を認めていた。その後も2nd lineとしてシスプラチン+ペメトレキセドが投与されたがCTにて右胸水の増加を認めており、今後は入院の上胸膜癒着を施行する予定であった。しかし夜中に呼吸困難が増悪し救急外来を受診したところ、胸部X線にて更なる右胸水の増加が見られ、胸水コントロール目的に入院となった。胸水穿刺を施行し、滲出性胸水430mlの排液を認めたが排液中に呼吸困難を訴えており、胸膜癒着は困難と考えられ3rd lineとしてゲフィチニブ＋ベバシズマブを開始後、有害事象がないことを確認し退院となった。
研修医必須項目topへ戻る

研修医・若手医師対象topへ戻る

ホームへ戻る

このブログの人気の投稿

脳梗塞の分類 TOAST(ATBI, A to A, aortagenic, CE, ESUS, paradoxical, lacunar, BAD)

イメージ
【脳卒中の分類】 [TOAST 分類 ] 改訂 TOAST 分類 (SSS-TOAST. 2016) 脳梗塞を 1. large-artery atherosclerosis ( アテローム血栓性脳梗塞 ) 2. cardio-embolism( 心原性脳塞栓症 ) 3. small-vessel occlusion (lacunar: ラクナ梗塞 ) 4. stroke of other determined etiology ( 他の原因による脳梗塞 ) 5. stroke of undetermined etiology ( 原因不明の脳梗塞 = 潜因性脳卒中 ) の５つに分類する。 [NINDS の分類 ] ・   潜在性脳梗塞 cryptogenic stroke 1. ESUS 2014 年に Hart らが embolic stroke of undetermined source (ESUS: 塞栓源不明の脳塞栓症 ) の診断基準を提唱した。 ESUS は TOAST 分類を基に ・   ラクナ梗塞ではない ・   虚血病巣を灌流する頭蓋内・外の血管に 50% 以上の狭窄性病変がない ・   高リスク塞栓源心疾患がない ・   脳梗塞を来す他の特異的な疾患 ( 血管炎・動脈解離など ) がない の 4 項目全てに該当する 場合に診断される。 検査：心電図（ Holter 心電図 , 埋め込み型心電計）、心エコー検査 →これらの検査で塞栓源を示唆する所見を認めない場合 ESUS である。 治療：急性期治療、再発予防ともに Etiology undetermined に準じる。 ESUS に対する抗凝固療法の study が多数行われているが結果は出ていない。 現時点では aspirin を用いる。 2. A to A embolism 血管原性塞栓症 大血管のアテローム性病変から塞栓子が生じ抹消の血管を閉塞する。 TOAST 分類では ATBI に分類される。頸動脈エコーや 3D-CTA, MRA(BB 法 ) などが有効である。再発予防は抗血小板薬を用いる。 3.
続きを読む

筋電図の読み方　改定2017

イメージ
【針筋電図】 1. MUP MUP= 運動単位電位 (MU= 運動単位 ) 同期して発生した筋繊維活動電位を加重したもの。 MUP の電位の大きさは神経支配比を表す。（大きな筋では大きな MUP ） MUP の数は収縮力を表す。 ( 強い収縮ではたくさんの MUP) 正常の MUP は 2-3 相性の電位で、振幅は数百μ V ～数 mV 、持続時間は 2-10msec 。 加齢によって持続時間は延長する傾向がある。   2. 観察条件 安静時・随意収縮時（弱収縮）・最大収縮時（最大収縮）の３条件で観察。 観察項目としては波形・持続時間・振幅・放電頻度。 3. 安静時 (1) 正常筋電図 →刺入電位・終板電位 ①刺入電位 正常でも認める。 脱神経や筋炎の時には刺入電位の亢進を認める。   ②終板電位 終板付近の生理的現象。   (2) 異常筋電図 →陽性棘波 (positive sharp wave), 繊維自発電位 (fibrillation potential), 繊維束攣縮 (fasciculation), ミオトニー放電 , 奇異高頻度放電 ①脱神経所見 (denervation potential) →下位運動ニューロンの障害や筋繊維の変性・壊死で認める。 陽性棘波 (positive sharp wave) ・繊維自発電位 (fibrillation potential) 脱神経により神経終末が消失すると Ach 受容体が終板外に現れ、 Ach に対する感受性が上昇する。静止膜電位が低下し、活動電位に達することで筋繊維全体が攣縮する。これが fibrillation potential であり、活動電位が周辺組織に伝播したものが positive sharp wave である。脱神経から 1-2 週間で出現する。 ・陽性棘波 (positive sharp wave)   ・繊維自発電位 (fibrillation potential)   pos と fib の評価 +1: 針電極の動きに伴って見られる陽性棘波（厳密には刺入時電位） +2: 筋の２カ所で再現性を認めるが、導出頻度は低い
続きを読む

除皮質硬直と除脳硬直

イメージ
除皮質硬直と除脳硬直のメカニズム 赤核脊髄路は上肢筋トーヌスの起源 前庭脊髄路 網様体脊髄路は下肢筋トーヌスの起源となっている 除皮質硬直の皮質は大脳皮質 → 広範囲な大脳皮質の障害 赤核脊髄路は障害されるが前庭脊髄路・網様帯脊髄路は障害されない 上肢の筋トーヌスは亢進しない → 屈曲位 下肢の筋トーヌスは亢進する → 伸展位 除脳硬直の脳は中脳 → 中脳以下の障害 赤核脊髄路・前庭脊髄路・網様帯脊髄路全てが障害される 上肢の筋トーヌスは 亢進する → 伸展位 下肢の筋トーヌスは亢進する → 伸展位 神経内科の勉強方　おすすめの教科書はこちら 研修医/内科医が読むべき本はこちら 医師の勉強法/持っておくべきものはこちら 神経内科関連買ってよかった教科書2017
続きを読む