[研修医必須項目] 1-19 胸痛
＜胸痛＞
【定義・分類】
胸部の疼痛全般を指す。
【鑑別疾患】
＊心疾患：ACS、心外膜炎
＊脈管系：急性大動脈解離、胸部大動脈瘤、肺塞栓症、肺高血圧症
＊呼吸器系：気胸、肺炎、胸膜炎、気管支炎、縦隔炎、膿胸
＊消化器系：逆流性食道炎、胃十二指腸潰瘍、Mallory-Weiss症候群、胆石症、胆嚢炎、膵
炎、食道痙攣、アカラシア、特発性食道破裂
＊胸壁系：帯状疱疹、乳腺炎
＊筋骨格系：肋間筋痙攣、肋骨骨折、肋軟骨炎、脊椎圧迫骨折、脊椎腫瘍
＊心因性：過換気症候群、パニック障害
【検査】
＊問診・診察
バイタル安定していることを確認。
胸痛の性状・疼痛は限局性か・疼痛の移動性はあるか・持続時間・日内変動・増悪因子・随伴症状・放散痛の有無は。また、本人の生活歴・家族歴・既往歴も鑑別で重要となる。
＊採血
通常の血算・生化に加え、凝固系、T-Cho、LDL-Cho、TG、CK-MB、Troponin-Tを測定する。
また、ACS疑いに関してはL-FABPとTrop-Tの迅速キットがあるためこれらも行う。
＊12誘導心電図
ACSを疑う際は可及的速やかに12誘導心電図を測定する。硝酸薬投与する場合はその前後の心電図を測定する。
心電図に所見認めなくとも、ACSを否定できない場合は3～4時間後に心電図検査を再検する。
＊胸腹部Xp
気胸・肺炎・大動脈解離・大動脈瘤の鑑別に行う。肋骨骨折・脊椎圧迫骨折も検索できる。
＊胸腹部エコー
心機能評価、胆嚢評価を行う。
＊造影CT
肺塞栓症・大動脈解離が疑わしい場合、胆嚢炎や膿瘍など感染が疑わしい場合行う。
【治療】
＊心血管系
ACS：ACS疑いは疑ったら即酸素投与し、高血圧の場合は初期はミオコールスプレーで降圧を図る。救急外来で外科手術の予定や抗凝固・血小板薬の内服歴や出血性疾患の既往歴を確認し、アスピリン200mgとクロピドグレル300mgを内服(バイアスピリンは噛んで内服)、PPIとヘパリン(3000～5000単位)を経静脈的に投与し、緊急カテに移行する。
待機的にカテを行う不安定狭心症は絶対安静で血管拡張薬(シグマートorミオコール)とヘパリン(100単位/kg/日)を持続投与し、カテに備える。
＊呼吸器系
気胸：虚脱度Ⅱ度以上、進行性・両側性・緊張性気胸、胸水・血胸合併気胸
陽圧換気する場合⇒胸腔ドレーン挿入、挿入後確認Xp、セファロスポリン1日投与
経過観察する場合⇒連日胸部Xp撮影する。
＊その他
消化管潰瘍：絶食・補液、PPI・粘膜保護剤投与で経過観察。
貧血が進行している、もしくは吐下血伴う潰瘍は上部内視鏡を行う。
胆石・胆嚢炎：絶飲食で補液、胆汁移行性良好の抗菌薬を開始(セフトリアキソンなど)
重症例では胆のう摘出術。
【症例】
2型糖尿病・高血圧・脂質異常症で内科かかりつけの●歳男性。
起床時に安静時胸痛を自覚しその後も倦怠感が改善しないため、当院救急外来を受診した。来院時、心電図にてV1～V3にてST上昇、心臓超音波検査で前壁中隔壁の壁運動低下を認め、さらに心筋マーカー簡易検査キットにてTrop T陽性、H-FABP陽性となり急性心筋梗塞が疑われたため緊急入院となった。緊急冠動脈造影検査を施行したところ、左前下行枝#6 99%、#9 50%狭窄、左回旋枝#11-13
50-75%狭窄を認めた。左前下行枝の病変には血栓を認め、冠動脈閉塞のリスクが高いため、PCIを行い病変部にベアメタルステントを留置し、狭窄を解除した。術後、出血や穿孔などの大きな合併症は認められず、血圧や血糖コントロールを行い、退院となった。左回旋枝の残存病変については一旦退院後、再入院して加療を行うこととなった。
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