[研修医必須項目]　1-10 頭痛

＜頭痛＞
【定義】
　頭部に生じる疼痛。
【分類】
＊原発性頭痛症候群(機能性頭痛)：片頭痛・緊張性頭痛・群発頭痛
＊症候性頭痛：特定の病因による二次的な頭痛。脳血管障害・脳腫瘍・高血圧など。
＊その他：三叉神経痛・側頭動脈炎・反跳性頭痛(鎮痛薬の慢性的使用後に発生)
【原因/鑑別診断】
＊頭蓋内病変：硬膜下出血・くも膜下出血・脳内出血(脳動脈奇形)・脳腫瘍・
　　　　　　　髄膜炎・脳炎・血管炎・水頭症・脳梗塞、特発性頭蓋内圧亢進症
＊頭蓋外病変：三叉神経痛・側頭動脈炎・副鼻腔炎・緑内障・視神経炎・歯科疾患
＊全身性　　：発熱・低酸素血症・一酸化炭素中毒・高二酸化炭素血症・高血圧緊急症
　　　　　　　薬剤(反跳性頭痛・血管拡張薬)
＊精神性　　：双極性障害の抑うつ(自律神経の随伴症状に着目)
【実施すべき検査】
＊まず緊急処置が必要な疾患を除外⇒『急な』頭痛かどうかを必ず問診！
　脳血管障害：身体所見⇒意識レベル確認、対光反射や麻痺検索、髄膜刺激兆候など。
　　　　　　　　　　　　Cushing兆候の有無もチェック。
　　　　　　　　　　　　しかし脳内出血・クモ膜下出血疑いの症例には必要最小限にとどめ速やかに治療へ。再出血誘因の恐れあり。
　　　　　　　　　　　　一通りの詳細な神経所見は一通りの処置が済み、バイタルが安定していれば必ずとる。今後の治療が奏功しているか判断材料にNIHSSを
　　　　　　　採血・血ガス⇒痛み刺激は最小限に。t-PA適応にも必要のため凝固系も。
　　　　　　　　　　　　　　t-PA適応時のため採血部位は、鼠径は避ける。
　　　　　　　画像　　⇒バイタル安定させたら検査可能。まずは頭部単純CT。
　　　　　　　　　　　　頭蓋内占拠病変・脳浮腫・脳ヘルニアの有無をチェック。
　　　　　　　　　　　　CTで所見無い場合、脳梗塞・脳炎疑われる場合単純MRI。
　　　　　　　　　　　　拡散強調画像で急性脳梗塞・脳炎が検出可能。しかし発症1時間以内の超急性脳梗塞は検出不可能なことが多い。通常発症から3時間後から検出できる。
　　　　　　　　　　　　また、CTで検出出来ない微小な脳内出血はT2*で検出率up。
　脳炎・髄膜炎：身体所見⇒一通りの脳神経・神経所見診察は必須。
　　　　　　　　　　　　　髄膜刺激兆候：Kernig徴候(感度5%,特異度95%)
Brudzinski徴候(感度5%, 特異度95%)
項部硬直(感度30%, 特異度68%)
Jolt accentuation(感度97%, 特異度60%)
　　　　　　　　　　　　　注）脳炎では通常髄膜刺激兆候は見られない。
　　　　　　　　髄液検査⇒CTで脳圧亢進状態を除外したのちに行う。
　　　　　　　　　　　　　禁忌は脳圧亢進状態・刺入部感染・凝固障害。
　　　　　　　　　　　　　脳ヘルニア・低髄圧症候群予防のため出来るだけ細い針で。
　　　　　　　　　　　　　細胞数・糖はもちろん、ADAや各ウィルスPCRも考慮。
　　　　　　　　頭部単純MRI⇒脳炎でDWIが有用と言われているが、DWI陰性の症例も報告されており、有用性について議論あり。
＊緊急疾患以外
　問診、神経所見が大事となる。
【治療】
＊クモ膜下出血・脳内出血：直ちに脳外科にコンサルト。同時に高血圧で脳圧亢進徴候(Cushing兆候・瞳孔不同・眼位正中偏位)無しの場合降圧療法開始。ジルチアゼム(ヘルベッサー)5～10mgを静注し、その後血圧上昇傾向ならば持続で投与する。目標血圧sBP≦140mmHg。ベッドup30°も有効。脳ヘルニア所見(瞳孔不同など)があれば直ちにマンニトール投与。輸液は脱水・血圧低下が無ければ急性期は最小限に。カルバゾクロムスルホン酸(アドナ)、トラネキサム酸(トランサミン)、ヘモコアグラーゼ(レプチラーゼ)を混注する。フォローCTは3hr後に撮影し出血の拡大などの評価を行う。

＊脳梗塞：t-PA適応が無いか迅速にチェックする。最終健康確認時間から4.5時間以内が適応。即凝固含めた採血行いルート確保し画像検査に移る。
　・t-PA除外基準：症候の急速な回復、最近のope歴・頭部外傷歴
消化管or尿路出血歴、頭蓋内出血の既往歴、梗塞発症後の痙攣
血小板≦10万、PT-INR＞1.7、48時間以内のヘパリン投与歴
高血圧(sBP＞185mmHg, dBP＞110mmHg)、BS＜50 or BS＞400
3～4.5時間の場合：age＞80歳、NIHSS＞25点、
脳梗塞既往歴ありのDM、抗凝固中症例
　　発症24時間以降に抗血小板薬開始。
　　心房細動に対しては抗凝固薬開始。

＊髄膜炎：細菌性疑われるも検出出来ていない場合は第3世代セファロスポリン、バンコマイシンを併用する。ウィルス性疑いに対してはアシクロビルを開始し支持療法を行う。

＊片頭痛：急性期⇒第一選択はトリプタン製剤。
NSAIDS、アセトアミノフェンも有効なことも。
前駆症状時にはエルゴタミンを投与する。
月3回以上の発作症例ではベラパミルなどを予防薬で開始する。
【経験した症例】

　特に既往のない●歳女性。繰り返す頭痛を訴えて来院した。神経診察では有意所見はなく、拍動性頭痛を右側頭部にのみ認め、さらに頭痛の発症する直前にきらきらと光るものが見えたということから、片頭痛との診断に至った。

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脳梗塞の分類 TOAST(ATBI, A to A, aortagenic, CE, ESUS, paradoxical, lacunar, BAD)

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【脳卒中の分類】 [TOAST 分類 ] 改訂 TOAST 分類 (SSS-TOAST. 2016) 脳梗塞を 1. large-artery atherosclerosis ( アテローム血栓性脳梗塞 ) 2. cardio-embolism( 心原性脳塞栓症 ) 3. small-vessel occlusion (lacunar: ラクナ梗塞 ) 4. stroke of other determined etiology ( 他の原因による脳梗塞 ) 5. stroke of undetermined etiology ( 原因不明の脳梗塞 = 潜因性脳卒中 ) の５つに分類する。 [NINDS の分類 ] ・   潜在性脳梗塞 cryptogenic stroke 1. ESUS 2014 年に Hart らが embolic stroke of undetermined source (ESUS: 塞栓源不明の脳塞栓症 ) の診断基準を提唱した。 ESUS は TOAST 分類を基に ・   ラクナ梗塞ではない ・   虚血病巣を灌流する頭蓋内・外の血管に 50% 以上の狭窄性病変がない ・   高リスク塞栓源心疾患がない ・   脳梗塞を来す他の特異的な疾患 ( 血管炎・動脈解離など ) がない の 4 項目全てに該当する 場合に診断される。 検査：心電図（ Holter 心電図 , 埋め込み型心電計）、心エコー検査 →これらの検査で塞栓源を示唆する所見を認めない場合 ESUS である。 治療：急性期治療、再発予防ともに Etiology undetermined に準じる。 ESUS に対する抗凝固療法の study が多数行われているが結果は出ていない。 現時点では aspirin を用いる。 2. A to A embolism 血管原性塞栓症 大血管のアテローム性病変から塞栓子が生じ抹消の血管を閉塞する。 TOAST 分類では ATBI に分類される。頸動脈エコーや 3D-CTA, MRA(BB 法 ) などが有効である。再発予防は抗血小板薬を用いる。 3.
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筋電図の読み方　改定2017

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【針筋電図】 1. MUP MUP= 運動単位電位 (MU= 運動単位 ) 同期して発生した筋繊維活動電位を加重したもの。 MUP の電位の大きさは神経支配比を表す。（大きな筋では大きな MUP ） MUP の数は収縮力を表す。 ( 強い収縮ではたくさんの MUP) 正常の MUP は 2-3 相性の電位で、振幅は数百μ V ～数 mV 、持続時間は 2-10msec 。 加齢によって持続時間は延長する傾向がある。   2. 観察条件 安静時・随意収縮時（弱収縮）・最大収縮時（最大収縮）の３条件で観察。 観察項目としては波形・持続時間・振幅・放電頻度。 3. 安静時 (1) 正常筋電図 →刺入電位・終板電位 ①刺入電位 正常でも認める。 脱神経や筋炎の時には刺入電位の亢進を認める。   ②終板電位 終板付近の生理的現象。   (2) 異常筋電図 →陽性棘波 (positive sharp wave), 繊維自発電位 (fibrillation potential), 繊維束攣縮 (fasciculation), ミオトニー放電 , 奇異高頻度放電 ①脱神経所見 (denervation potential) →下位運動ニューロンの障害や筋繊維の変性・壊死で認める。 陽性棘波 (positive sharp wave) ・繊維自発電位 (fibrillation potential) 脱神経により神経終末が消失すると Ach 受容体が終板外に現れ、 Ach に対する感受性が上昇する。静止膜電位が低下し、活動電位に達することで筋繊維全体が攣縮する。これが fibrillation potential であり、活動電位が周辺組織に伝播したものが positive sharp wave である。脱神経から 1-2 週間で出現する。 ・陽性棘波 (positive sharp wave)   ・繊維自発電位 (fibrillation potential)   pos と fib の評価 +1: 針電極の動きに伴って見られる陽性棘波（厳密には刺入時電位） +2: 筋の２カ所で再現性を認めるが、導出頻度は低い
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除皮質硬直と除脳硬直

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