[A5] 救急 「鎮痛・鎮静」

「鎮痛・鎮静」
【スコアリング】
１） 鎮痛
①VAS：１０cmのスケールのどこに位置するかを指差してもらう
②NRS：痛みなしを０、痛みありを１０とした時に幾つか

２） 鎮静
→RASS
4 好戦的 暴力的
3 高度不穏 カテーテルを引っ張る
2 不穏 頻回な動き
1 落ち着きがない そわそわ
0 覚醒
−１ うとうと 声かけで１０秒以上目を合わせる
−２ 軽度鎮静 目を合わせるのは１０秒以下
−３ 中等度鎮静 声かけで体動
−４ 深い鎮静 声かけで反応しないが、刺激で体動
−５ 応答なし 刺激しても反応なし

【薬剤】
１. 鎮静剤
１） ミダゾラム（ドルミカム）
血行動態に影響を与えにくい
呼吸抑制が生じた時には拮抗薬のフルマゼニル（アネキセート®）iv
＊実臨床では２−４mg/hrで使用することが多い

２） プロポフォール（ディプリバン）
効果発現早く、キレも良い
脳内酸素消費量を低下させ、頭蓋内圧を低下させる。副作用：低血圧

３） デクスメデトミジン（プレセデックス）
鎮痛＋鎮静　呼吸抑制をきたさず、ウィーニングに良い。副作用：徐脈

　 　 導入 維持
BZP系 ドルミカム 0.03mg/kg 0.03〜0.06mg/kg/hr
プロポフォール ディプリバン 　 0.3〜3mg/kg/hr
デクスメデトミジン プレセデックス 6μg/kg /hr 10min 0.2〜0.7μg/kg/hr


２. 鎮痛薬
１） ペンタゾシン（ペンタジン®）
非麻薬性鎮痛薬。交感神経刺激作用。副作用：呼吸抑制

２） フェンタニル（フェンタネスト®）
12A/24ml。1ml/hrで使用。副作用：呼吸抑制

３） ケタミン（ケタラール®）
NMDA拮抗薬。副作用：呼吸抑制・脳圧亢進

＊鎮痛薬まとめ
オピオイド フェンタニル 0.02〜0.04ml/kg/hr 0.5時間
ペンタゾシン 15mg/回　iv 3時間
レペタン 0.2mg/回　iv 7時間
NMDARinh ケタミン 1mg/kg/回　iv 　

＊ 鎮静剤の使い分け
１） ２４時間以内：ミダゾラム・プロポフォールどちらでも良い
２） ３日以内：プロポフォール（ディプリバン）は切れ味が良く、覚醒が速やかだが、鎮静が浅く、循環抑制が心配。ミダゾラムは深い鎮静が得られるが、鎮静が遷延しやすい。
３） ３日以上：ミダゾラムに比べプロポフォールは明らかに覚醒が速やか。

＊ 鎮痛薬の使い分け
フェンタニルが1st。モルヒネ・ナロキソン・レペタン・ペンタジンは非推奨。

【せん妄】
ICUでのせん妄
→CAM-ICUで評価
（RASS >3で評価可能）

１． 予防
睡眠覚醒リズムの調整
不要なカテーテル・抑制を避ける
必要十分な鎮痛

２． 治療
１） 経口不可
セレネース（ハロペリドール）　１A＋ PSS 100ml 全開

２） 経口可能
① セロクエル（クエチアピン）
② リスパダール（リスペリドン）

【蘇生後脳症】
低酸素や脳虚血・再灌流障害により脳神経に不可逆的な変化を生じた状態。
・ 脳障害のグレード：坂本分類
Grade1: １２時間以内に意識が改善し、殆ど後遺症を残すことなく回復する。
Grade2: ２週間以内に徐々に意識が改善する。
健忘・認知機能障害・ミオクローヌス・錐体外路症状などの後遺症。
Grade3: 心拍再開後２４時間以内に脳幹反射の一部が改善する。
植物状態となりミオクローヌス様痙攣が残る。
Grade4: 心拍再開後一過性に脳幹反射が出現するが、１週間以内に脳ヘルニアにより再び脳幹反射は消失する。多くは脳死となる。
Grade5: 心拍再開後脳幹反射が回復しない。殆どは原疾患により死亡する。
＊蘇生後脳症に伴うミオクローヌス：小脳プルキンエ細胞や脊髄灰白質の低酸素・虚血が原因で、意識回復は３％程度。